近日，江蘇泰州市人民政府公布了一起事故的調(diào)查報告。2018年12月26日13時30分左右，揚州佳鑫廢舊物資回收有限公司在泰州博豪電氣有限公司倉庫使用行車進行廢舊變壓器裝車作業(yè)時，發(fā)生一起起重傷害事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約240萬元人民幣。
直接原因
佳鑫公司在吊裝作業(yè)過程中，使用的吊帶磨損嚴重且未經(jīng)檢查，最大的有效承載力不滿足所吊載載荷需要而破斷。
間接原因
（1）吊裝作業(yè)過程中，現(xiàn)場作業(yè)人員與吊裝物體間未留安全退讓距離，造成吊運物體墜落后傷人。
（2）佳鑫公司進行吊裝作業(yè)，未制定操作規(guī)程，未對相關人員進行教育培訓，未設置作業(yè)現(xiàn)場的安全區(qū)域，未確定專人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮。
（3）博豪公司允許其他單位使用由本單位管理，但未經(jīng)檢測的行車和磨損嚴重的吊帶，但未提醒督促相關單位按規(guī)定檢查后使用。
附：事故調(diào)查報告全文
揚州佳鑫廢舊物資回收有限公司
“12·26”一般起重傷害事故調(diào)查報告
2018年12月26日13時30分左右，揚州佳鑫廢舊物資回收有限公司在泰州博豪電氣有限公司倉庫使用行車進行廢舊變壓器裝車作業(yè)時，發(fā)生一起起重傷害事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約240萬元人民幣。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，根據(jù)泰州市人民政府授權，2018年12月27日，由泰州市安監(jiān)局牽頭，市公安局、總工會、質監(jiān)局、醫(yī)藥高新區(qū)管委會派員組成的事故調(diào)查組，并邀請市紀委監(jiān)委、市人民檢察院派員參加，對這起事故進行調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關單位和責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故單位情況
1．揚州佳鑫廢舊物資回收有限公司（以下簡稱：佳鑫公司），（略）。
2．泰州博豪電氣有限公司（以下簡稱：博豪公司），（略）。
（二）廢舊變壓器回收過程
2018年12月10日左右，佳鑫公司在國家電網(wǎng)公司電子商務平臺，通過網(wǎng)絡投標競價取得江蘇省電力有限公司蘇州供電分公司廢舊變壓器回收權。
12月20日，佳鑫公司支付貨款后，到江蘇省電力有限公司蘇州供電分公司拿到提貨單，預備12月25日到中標批次廢舊變壓器拆解點（博豪公司）提貨。
根據(jù)提貨單上的約定，廢舊變壓器由回收單位佳鑫公司負責裝車，裝車費用自理，博豪公司負責配合。
2018年12月25日，佳鑫公司到博豪公司提貨。博豪公司審核提貨單后，安排人員用叉車協(xié)助佳鑫公司將銅、卷心鐵等裝車。剩余的廢舊變壓器約定第二天裝車，由于廢舊變壓器體積、重量（2噸左右）比較大，佳鑫公司負責人于某某跟博豪公司管理人員高某某說要使用行車來裝車。
12月26日12點30分左右，佳鑫公司裝貨卡車到博豪公司，準備開始剩余的廢舊變壓器裝車。
（三）博豪公司廠房、設備所有權情況
經(jīng)查，博豪公司位于梅蘭西路108號的廠房系原泰州市雙寶機械制造股份有限公司廠房，由于與博豪公司實際控制人王某某之間存在債務糾紛，大約從2018年以來該廠房包括相關設備實際被博豪公司管理、使用。
發(fā)生事故的行車未辦理相關特種設備登記使用手續(xù)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
12月26日12點30分左右，佳鑫公司開始將廢舊變壓器裝車，現(xiàn)場作業(yè)人員使用博豪公司物資倉庫內(nèi)的行車進行裝車，并直接使用了博豪公司放在現(xiàn)場未經(jīng)檢查的吊帶。
在吊裝作業(yè)過程中，佳鑫公司作業(yè)人員劉某某、王某某站在貨車后板上扶變壓器，王某某、王某某給需要吊裝的變壓器掛吊鉤，朱某某使用遙控器操作行車，吳某學、吳某業(yè)負責挑選變壓器。佳鑫公司法定代表人于某某中途來到作業(yè)現(xiàn)場，直到事故發(fā)生；博豪公司負責人周某某在吊裝過程中曾到過現(xiàn)場，并安排博豪公司工人陳某某幫助佳鑫公司操作行車，后回辦公室。
陳某某操作行車吊裝一臺變壓器后，離開吊裝現(xiàn)場到車間北邊進行其他作業(yè)，朱某某繼續(xù)操作行車進行吊裝作業(yè)，至13點30分左右，在吊裝第八臺變壓器過程中，朱某某操作行車將變壓器吊運到卡車后板邊上時，吊帶突然破斷，變壓器失去平衡發(fā)生傾倒，從卡車上墜落至地面，將站在卡車附近操作行車的朱某某和王某某壓在下面。
（二）應急處置情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120急救和110報警，并用其他吊具將變壓器重新吊起來，救出被壓在變壓器下面的工人朱某某和王某某，其中王某某當場死亡，朱某某送醫(yī)后搶救無效死亡。
三、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況
（一）人員傷亡情況
事故造成2人死亡。
（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失
事故造成直接經(jīng)濟損失約240萬元人民幣。
四、事故原因和性質
（一）事故原因
1．直接原因
佳鑫公司在吊裝作業(yè)過程中，使用的吊帶磨損嚴重且未經(jīng)檢查，最大的有效承載力不滿足所吊載載荷需要而破斷。
2．間接原因
（1）吊裝作業(yè)過程中，現(xiàn)場作業(yè)人員與吊裝物體間未留安全退讓距離，造成吊運物體墜落后傷人。
（2）佳鑫公司進行吊裝作業(yè)，未制定操作規(guī)程，未對相關人員進行教育培訓，未設置作業(yè)現(xiàn)場的安全區(qū)域，未確定專人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮。
（3）博豪公司允許其他單位使用由本單位管理，但未經(jīng)檢測的行車和磨損嚴重的吊帶，但未提醒督促相關單位按規(guī)定檢查后使用。
（二）事故性質
經(jīng)調(diào)查認定，揚州佳鑫廢舊物資回收有限公司“12·26”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任人員和單位的處理建議
（一）事故責任人及處理建議
朱某某，佳鑫公司作業(yè)人員，未經(jīng)安全教育培訓，擅自使用行車進行起重吊裝作業(yè)，起吊前未對吊帶進行檢查，在本人和其他作業(yè)人員站在重物下時，進行吊裝，對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其刑事責任。
于某某，佳鑫公司法定代表人，未組織制定吊裝作業(yè)安全操作規(guī)程，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，未能制止本單位作業(yè)人員違章從事吊裝作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任，建議由泰州市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，對其處以2017年年收入30%的罰款。
（二）事故責任單位及處理建議
1．佳鑫公司，進行吊裝作業(yè)未確認現(xiàn)場作業(yè)條件符合安全作業(yè)要求，未設置作業(yè)現(xiàn)場的安全區(qū)域，并確定專人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮和監(jiān)督，對事故的發(fā)生負有責任，建議由泰州市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，對其處以罰款。
2．博豪公司，現(xiàn)場安全管理不到位，允許外單位人員違章使用行車和吊帶進行吊裝作業(yè)，未能對本單位使用、管理的行車和吊具進行有效的日常護理保養(yǎng)，對事故的發(fā)生負有責任，建議由泰州市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，對其處以罰款。
關于博豪公司違規(guī)使用未辦理登記手續(xù)行車的問題，建議由市場監(jiān)管部門依法處理。
六、事故防范和整改措施建議
（一）佳鑫公司，應該從這起事故中吸取深刻的教訓，從事吊裝等危險作業(yè)前要制定作業(yè)方案、明確安全防范措施，確認現(xiàn)場作業(yè)條件符合安全作業(yè)要求。同時要加強本單位安全管理，制定、落實崗位安全操作規(guī)程，對作業(yè)人員進行有效的崗位技能和安全意識教育培訓。
（二）博豪公司，也應從本次事故中吸取教訓，加強對外來單位和人員管理，明確雙方安全管理職責，對需要在本單位范圍內(nèi)作業(yè)的，要督促相關單位落實專人負責人現(xiàn)場安全管理。同時要明確專人負責本單位特種設備的日常維護保養(yǎng)檢測。
泰州市政府“12·26”一般事故調(diào)查組
